PŘIHLÁŠKA

řádného člena České lékařské společnosti J.E.Purkyně

Přihlašuji se za řádného člena Odborné společnosti ČSARIM - Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.

Tituly:
Jméno*:
Příjmení*:
Datum narození*:
Rodné číslo:
Adresa bydliště*
Ulice*:
Město*:
PSČ*:
Telefon*:
Mobilní telefon:
Pracoviště*
Organizace*:
Ulice*:
Město*:
PSČ*:
Telefon (včetně předvolby)*:
Fax (včetně předvolby):
E-mail*:
Mám zájem pracovat v:*
Sekce intenzivní medicíny Sekce regionální anestézie Sekce dětské anestézie a intenzivní medicíny

Souhlasím s posláním a cíly České lékařské společnosti J. E. Purkyně ^*.

^* Povinné položky.