PŘIHLÁŠKA

řádného člena České lékařské společnosti J.E.Purkyně

Přihlašuji se za řádného člena Odborné společnosti ČSARIM - Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.

Adresa bydliště ^*
Tituly:
Jméno ^*:
Příjmení ^*:
Datum narození ^*:
Rodné číslo:

Ulice ^*:
Město ^*:
PSČ ^*:
Telefon ^*:
Mobilní telefon:

Pracoviště ^*
Organizace ^*:
Ulice ^*:
Město ^*:
PSČ ^*:
Telefon (včetně předvolby) ^*:
Fax (včetně předvolby):
E-mail ^*:

Mám zájem pracovat v: ^*
Sekce intenzivní medicíny Sekce regionální anestézie Sekce dětské anestézie a intenzivní medicíny Souhlasím s posláním a cíly České lékařské společnosti J. E. Purkyně ^*. Toto pole je povinné
^* Povinné položky.